Анкета

Для пациентов перед приёмом в отделение нейрореабилитации

High quality in neurological
rehabilitation Patient´s details

    Данные пациента
    Контактное лицо
    Родители
    Супруг(-а) / гражданский партнёр
    Дети
    Уход за пациентом
    Адрес контактного лица
    Плательщик
    Диагноз(-ы)
    Опекун
    Переведен из
    Возможно возвращение
    Начало заболевания / дата несчастного случая
    Осложнения
    Судороги
    Переломы
    Оссификации гетеротопия
    Альгодистрофия
    Контрактуры
    Инфекции
    Полирезистентные организмы (организмы с /
    множественной лекарственной резистентностью
    Вспомогательные средства
    Функциональное(-ые) расстройство(-а)
    кг
    Содействие в обслуживании и лечении
    Продолжение лечения
    Куда можно перевести пациента(-ку) для лечения в нашей клинике, если его/её невозможно выписать домой?
    [обязательно заполнить]
    1. Пациент подключён к монитору в отделении реанимации
    2. Необходимо отсосать содержимое трахеостомы
    3. Прерывистое дыхание
    4. Нарушение ориентации (помутнение сознания), требуется контроль
    5. Расстройство поведения, требуется контроль (в т.ч. опасность для жизни пациента или других лиц, например опасность самоубийства)
    6. Тяжёлая форма нарушения коммуникации
    7. Дисфагия, требуется контроль
    8. Приём пищи и жидкости (требуется помощь если пища мелко нарезана)
    9. Перемещение из инвалидной коляски в постель и обратно (в т.ч. принятие положения сидя в постели)
    10. Личная гигиена (умывание лица, расчёсывание волос, бритьё, чистка зубов)
    11. Посещение туалета (снятие / одевание одежды, чистка после посещения туалета, смыв унитаза)
    12. Принятие ванны / душа
    13. Вставание и ходьба
    14. Поднятие и спускание по лестнице
    15. Одевание и раздевание (в т.ч. завязывание шнурков, застёгивание пуговиц)
    16. Сдерживание стула
    17. Сдерживание мочи
    ВАЖНО: в целях осуществления непрерывного лечения и планирования оптимальной терапии просим вам привезти с собой в
    клинику и предоставить нам все полученные пациентом/пациенткой медицинские заключения, результаты исследований
    (в частности, рентгеновские снимкы, результаты КТ и ЯМР), а также перечень принимаемых на данный момент лекарств.

      Контактный формуляр

      Данные пациента
      Запрос
      Я ознакомился и согласен с  политикой конфиденциальности.
      yes