Анкета

Для пациентов перед приёмом в отделение нейрореабилитации

High quality in neurological
rehabilitation Patient´s details

Данные пациента

Имя и Фамилия

Адрес

Дата рождения

Контактное лицо

Родители

ДаНетНеизвестно

Супруг(-а) / гражданский партнёр

ДаНетНеизвестно

Дети

ДаНетНеизвестно

Уход за пациентом

ДаНетНеизвестно

Адрес контактного лица

Дата рождения

Улица

Почтовый индекс

Город

Телефон

Плательщик

Государственное медицинское страхование

Частное медицинское страхование / самостоятельный плательщик

Профессиональное страховое товарищество / страхование от несчастных случаев

Пенсионное страхование

Социальная помощь

Адрес

Диагноз(-ы)

Опекун

Переведен из

Отделение реанимации и интенсивной терапии

Обычный стационар

Дом инвалидов и престарелых

Дом

Возможно возвращение

ДаНетНеизвестно

Начало заболевания / дата несчастного случая

Осложнения

Судороги

Не специализированныеЛокальныеНеизвестно

Переломы

ДаНетНеизвестно

Оссификации гетеротопия

ДаНетНеизвестно

Альгодистрофия

ДаНетНеизвестно

Контрактуры

ДаНетНеизвестно

Инфекции

ДаНетНеизвестно

Полирезистентные организмы (организмы с /
множественной лекарственной резистентностью

Положительно3 х отрицательноНеизвестно

Вспомогательные средства

Трахеостома

Кардиостимулятор: тип

Центральный венозный катетер

Шунт: тип

Мочевой катетер

надлобковый

трансуретральный

интермиттирующая катетеризация

ЧЭГ

Прочие канюли

Инвалидная коляска

активного типа

с электроприводом

Ролятор

Предплечные костыли

Трость

Протезы: протезы конечностей

Эндопротез

цементный

бесцементный

Остеосинтез

Функциональное(-ые) расстройство(-а)

Афазия

Дизартрия

Дисфагия

Расстройство ориентировки

Нейропсихологическое нарушение

Расстройство поведения

Депрессия

Психозы

Опасность самоубийства

Нарушение слуха

Верифицированная зависимость

Равнодушие

Нарушение зрения

гемианопсия

амавроз

прочее

Перелом

Выносливость

кг

Мочевой катетер

надлобковый

трансуретральный

интермиттирующая катетеризация

ЧЭГ

Прочие канюли

Содействие в обслуживании и лечении

Проявляет собственную инициативу

Активно

Пассивно

Неохотно

Продолжение лечения

Не определено

Определено

Куда можно перевести пациента(-ку) для лечения в нашей клинике, если его/её невозможно выписать домой?
[обязательно заполнить]

Адрес

Телефон

Контакт

1. Пациент подключён к монитору в отделении реанимации

ДаНетНеизвестно

2. Необходимо отсосать содержимое трахеостомы

ДаНетНеизвестно

3. Прерывистое дыхание

ДаНетНеизвестно

4. Нарушение ориентации (помутнение сознания), требуется контроль

ДаНетНеизвестно

5. Расстройство поведения, требуется контроль (в т.ч. опасность для жизни пациента или других лиц, например опасность самоубийства)

ДаНетНеизвестно

6. Тяжёлая форма нарушения коммуникации

ДаНетНеизвестно

7. Дисфагия, требуется контроль

ДаНетНеизвестно

8. Приём пищи и жидкости (требуется помощь если пища мелко нарезана)