Анкета

Для пациентов перед приёмом в отделение нейрореабилитации


Высокое качество нейрореабилитации
Данные пациента


    Эта анкета может быть заполнена пациентом, одним из родственников или лечащим врачом.

    Общая информация

    *Являетесь ли вы пациентом?
    Если не вы являетесь пациентом, предоставьте пожалуйста контактные данные
    * Поля, обязательные для заполнения

    Данные пациента

    Пожалуйста, предоставьте данные пациента

    Заболевание/Диагноз

    Напишите диагноз(ы), которые требуют лечения

    Местонахождение пациента

    Где пациент находится в данный момент?

    Индекс Бартела

    Шкала Бартела (The Barthel Index) — это метод оценки основных повседневных функций, так называемых действий повседневной жизни (Activities of Daily Living, ADL). Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы максимально точно — они используются для определения фазы, в которой пациент должен проходить лечение.
    1. Требует ли состояние пациента круглосуточного мониторинга жизненно важных показателей?
    2. Есть ли у пациента трахеостома / трахеостомическая трубка?
    3. Нуждается ли пациент в искусственной вентиляции лёгких?
    4. Есть ли у пациента расстройство ориентации? (Нарушение способности осознавать или понимать своё текущее положение, события и т. д.)
    5. Есть ли у пациента поведенческое расстройство? (тревожность, агрессия, беспокойство, депрессия, нарушение сна, расстройство пищевого поведения и т. д.)
    6. Есть ли у пациента речевое расстройство? (Нарушение слуха, речи и/или языка)
    7. Есть ли у пациента расстройство глотания?
    8. Приём пищи и напитков (с посторонней помощью, если пища предварительно нарезана на мелкие кусочки)
    9. Переход из инвалидного кресла в кровать и обратно (включая: принятие положения сидя в кровати)
    10. Личная гигиена (умывание, расчёсывание волос, бритьё, чистка зубов)
    11. Посещение туалета (снятие/надевание одежды, правильное подтирание, смывание воды)
    12. Принятие ванны или душа
    13. Ходьба по ровной поверхности
    14. Подъём и спуск по лестнице
    15. Одевание и раздевание (включая: завязывание шнурков, застёгивание пуговиц)
    16. Контроль функции кишечника
    17. Контроль функции мочевого пузыря

    Дополнительные вопросы

    Есть ли у пациента:

    Есть ли у пациента:

    Сотрудничество с персоналом:

    При взаимодействии с медицинским персоналом пациент:

    Current medication

    Пожалуйста, укажите актуальный список лекарственных препаратов, которые принимает пациент.

    Расходы на лечение:

    Кто будет оплачивать стоимость лечения?

    Где пациент будет продолжать лечение после выписки из Kliniken Schmieder?